Регистрационная форма документа водителя

Информация о владельце

Заполняется печатным шрифтом на английском языке

Имя / First Name: *

Фамилия / Last Name: *

Адрес (прописка) / Residential address

№ дома: *

улица: *

№ квартиры:

Город / City: *

Районный центр / Province:

Областной центр / State: *

Почтовый индекс / ZIP: *

Страна / Country: *

Пол / Gender: *

М / Mail

Ж / Female

Цвет глаз / Color of eyes: *

Дата рождения / Date of birth*

Страна рождения / Country of birth: *

Рост / Height: *

см

Национальное удостоверение водителя

Серия: *

Номер: *

Выдано: *

Тел. / Факс: *

ФОТО / FOTO:

Подпись / Signature:

Изображение подписи

Дополнительная информация о владельце

Заполняется на украинском или русском языках, подтверждается предъявлением оригиналов документов и представлением заверенных копий

Страховой полис:

Наименование страховой компании, дата оформления, срок действия и т.п. (заполняется на укр. или рус. языках)

Международный Документ Водителя (Международный Авто-Клуб)